循证药学在医院临床药学实践中的运用

[摘要] 本文介绍了循证药学的基本概念、证据分级以及实施方法，并系统论述了其在临床药学各主要环节中的应用价值，包括临床用药干预工作、药物不良反应监测工作、药学咨询服务及药物经济学评价等方面的应用情况，说明循证药学思想能够突破传统药学方法的局限性，优化传统的药学实践，较为客观科学地解决药学问题，是今后药学工作发展的必然趋势。本文旨在为临床药师更好地熟悉和掌握循证药学基本思想和方法提供一定的参考与指导。

[关键词] 循证药学；临床药学；用药干预；药物不良反应监测；药物咨询；药物经济学

[中图分类号] R95 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）11（b）-0164-04

[Abstract] This paper introduces the basic concepts， evidence classification and implementation methods of evidence-based pharmacy， and elaborates its application value in clinical pharmacy， including clinical drug intervention， adverse drug reaction monitoring， pharmacy counseling service and pharmacoeconomics. The evidence-based pharmacy thought can break through the limitations of traditional pharmacy methods， optimize the pharmacy practice， solve problems of pharmacy more objectively and scientifically， which is the inevitable trend of the future development of pharmacy. The purpose of this paper is to provide a reference and guidance for the clinical pharmacists to better understand and master the basic ideas and methods of evidence-based pharmacy.

[Key words] Evidence-based pharmacy； Clinical pharmacy； Medication intervention； Adverse drug reaction monitoring； Drug Counseling； Pharmacoeconomics

循证药学（evidence-based pharmacy，EBP）是循证医学（evidence-based medicine，EBM）在药学领域的重要拓展与延伸，是贯穿于整个药学实践与药学研究工作中的重要决策方法[1]。在药学实践中，以证据为基础的药物治疗不仅为患者提供了有效的药学服务，也使得最好最新的研究结果得到进一步验证。EBM的实施主要涉及4个连续步骤：首先是根据临床问题制订明确的目标；其次是在文献中寻找相关证据；再次是批判性地评价当前研究的有效性；最后将这些发现用于临床决策。目前，越来越多的药学专业技术人员和科研工作者正在提倡和运用EBP，其思想已深入到临床药学实践中的各个环节，对提高临床用药合理性与科学性，促进医院药学发展发挥了重要作用。

1 循证药学概述及证据的分级

20世纪90年代，加拿大Gordon Guyatt教授等成立的循证医学工作组在JAMA杂志上发表论文，首次提及“循证医学”一词的概念和内涵，标志着EBM的诞生[2]。

EBM最初的工作重点是教育临床医生理解和使用已发表的文献以优化临床护理和系統评价。经过20多年迅猛崛起与发展，其医学理念已深入到医药卫生各个领域[3]，并由此衍生出了EBP、循证护理学、循证精神卫生学、循证口腔医学、循证保健学等多个分支学科，其核心思想是准确地评价所获得的研究证据，并结合个人长期的专业技能和专家丰富的临床经验从而选择最佳治疗方案[4]。

作为EBM在药学领域的一个分支，EBP最早由Etmisnan等学者提出，用于指导临床合理用药[5]。EBP的概念主要包含两方面的内容：一是系统收集相关文献资料，获得药物安全性、有效性、经济性等相关信息，并对药物研究的证据进行系统评价，评估其在制订和完善合理用药方案中的作用，将其作为临床药物治疗的决策依据；二是在获得的最佳证据基础上进行新药研发，即如何正确搜集和利用文献查找证据，判断研究报告中可能存在的偏倚，使用科学的评价方法将证据运用到科学合理的给药决策中来[6]。

EBM认识论原则主要分为三点：一是并非所有证据都是同等的，医学实践应以现有的最佳证据为基础。二是应该对证据的整体进行评价，而不是选择有利于某一特定主张的证据。三是临床决策需要考虑患者的价值观和偏好[7]。

EBM从一开始便开发了用于评估证据质量的模式，反映出证据质量越高、越真实，其诊断测试预估、预后和健康干预的效果就越好。这些等级证据集中在临床研究的设计上，并且相对简单。随着后期的发展，药物的安全性和疗效评价研究证据更为合理。到2002年，已有上百个用于评估医学研究证据质量的系统。尽管这些证据评估系统日趋完善，但依然存在不足或缺陷。在实施EBP的过程中，运用较多的是按照证据质量和推荐强度分级评分表对证据进行评级[8]。

通过找出临床药学实践中的不合理问题、寻求循证证据支持、评价和分析药学依据以及证据的应用和效果评价等全面的EBP干预，可以及时有效地针对药学问题做出指导。目前，EBP在临床合理用药及个体化给药方案、药物不良反应评价、药学信息咨询、药物经济学评价、新药准入、药房管理等医院药学各个环节中都发挥了重要作用。

2 循证药学在临床用药干预中的应用

临床用药干预是药学工作的重要部分，是新形势下药学工作从传统药品调剂和药品供应向临床一线服务的重要体现，是临床药师服务价值的重要提升。将EBP的思想和方法引入到临床药学实践过程中，形成循证实践和临床药学实践的完美结合，有助于临床用药干预工作的高效进行。通过运用EBP，药师可将搜集获得的最佳证据与临床实践相结合，运用于临床用药干预全过程，从而建立一套遵循EBP原则、临床疗效与综合分析相结合、以促进临床合理用药为目标的规范化体系，较好地弥补临床实践的不足[9]。EBP干预措施主要有确定用药问题、查找证据、评价证据、应用证据和效果评价等步骤。

2.1 确定临床用药问题

从药物的安全、有效和经济三原则出发，对临床实际用药情况进行综合分析，查找不合理用药现象，确定需要实施的干预措施。在寻找临床不合理用药的样本的过程中，可按照PICO-S的循证模式，结合患者实际病情和特殊治疗的需求，提出相应的用药问题并制订出相应的干预措施[10]。

2.2 查找证据

根据已确定的用药问题和即将实施的干预措施，有目的、有针对性地搜集相关文献和资料。包括系统性检索近年来的原始研究论文、专家共识和经检验评价过的相关文献等，并从中筛选出最贴近患者实际病情和用药干预措施的文献资料。若用药方案不明确，还需结合患者实际病情，依照相关文献资料制订出一套合理的给药方案[11]。

2.3 评价证据

EBP对合理用药研究证据的评价体系按照强弱可依次分为Meta分析、样本量足够的随机对照试验结果、有对照组作对比但未采取随机分组的实验结果、未设置对照组对比的实验结果和个案报告及临床事例等类型的描述性研究证据五个等级[12]。一旦规定的药物方案或干预措施应用于患者的实际治疗过程中后，就可以对其中一个问题进行全面和系统的评估。最终按照证据评价标准，筛选出最有效最合理的用药依据供临床使用，并结合统计学方法对结果进行解释和说明。

2.4 证据的应用

根据患者实际用药情况，将经过系统分析和综合评价后的证据应用于患者。将具有严谨说服力的循证证据提供给医护人员，并向患者进行解释，阐明观点，得到其认可与配合。充分发挥药师在临床用药干预中的积极作用是EBP应用于临床药学实践的最终目的[13]。

2.5 效果评价

详细记录以EBP模式干预临床用药的全过程，并将前后结果进行对比，以客观公正的态度进行效果评价，总结用药经验并为今后临床给药提供参照。

将EBP的思想贯穿于临床用药整个过程，有目的、有针对性地实施用药干预，为更好地开展临床药学奠定了理论基础和实践经验，也为临床用药干预指明了发展方向。

3 循证药学在药品不良反应监测中的运用

药品不良反应（ADR）监测是指连续、系统地收集ADR信息，并对收集到的结果进行分析和评价的过程。药师或医生可通过报告中的信息及时处理ADR，最大限度地保障临床用药安全。此外，监测到的ADR统计信号可为药物安全性和有效性评价提供参考，并对潜在或未知的ADR的发现提供依据。目前ADR监测工作已发展到药物警戒[14]。世界卫生组织将药物警戒定义为“与检测、评估、理解和预防不良反应或任何其他与药物有关的问题及有关的科学和活动”[15]。这些“药物相关问题”包括ADR，医源性药物相关原因引起的意外伤害或并发症，导致住院时间延长、致残或死亡等事件。

随着现代医学技术和医疗手段的不断突破和信息技术的迅猛发展，新的流行病学研究方法不断涌现。有关报道显示法国每年有高达12.3万例患者向其全科医生提供ADR[16]，欧洲患儿或老人因ADR造成急诊就诊的比例更高[17]。上市后通过药物警戒活动可对药物安全性进行监测，包括自发报告和进行前瞻性队列研究或回顾性数据库挖掘，长时间隨访，扩大监测范围，对ADR检测提供有价值的手段，量化和尽可能减少、降低医疗成本和医疗风险。

药物流行病学的发展使ADR的评价方法和手段更加多元化。利用大规模临床数据来发现未知的ADR知识是目前比较热门的临床大数据利用研究趋势，而已知的ADR知识对于预测未知的ADR又具有很好的辅助作用，两者相互促进，推动ADR监测工作的高效提升[18]。有研究表明，在临床上应用EBP可有效降低ADR影响和持续时间，对改善症状、提高治疗效果以及治愈率具有很大的意义[19]。严格按照文献源及数据筛选证据，评价证据并将循证结果运用ADR处理过程中的步骤不但能有效提高临床药学的实践性和科学性，也更加有效地实现了医务人员的优配性。

EBM证据主要是循证应用中总结前人经验的二次文献，经过了质量筛选和分析，因此结论可信度高。临床药师在处理ADR中，可根据所检索的高级别的循证证据分析，同时结合患者具体不良反应症状来解决和评价临床问题，协同医生制订个体合理用药方案和用药监测，充分发挥临床药师在治疗团队中的作用[20]。近年来，EBP在处理抗肿瘤、抗风湿药物、中药注射剂等ADR中具有大量实例。

总之，EBP已渗透到ADR监测过程中的发现、处理、上报等各个环节。将EBP的思想引入到ADR监测中，有助于提高研究效率，加强ADR监测和用药安全性监测，权衡用药风险和禁忌证，对于保障公众合理用药十分必要。

4 循证药学在药学咨询中的运用

随着医院临床药学工作的不断推进，医护人员和患者向药学人员咨询用药方面的问题也越来越多。以往的药学信息咨询主要集中在用法用量、用药禁忌、注意事项等用药交待和处方分析等方面，而这些药学信息咨询工作的开展范围比较窄，不能够很好地促进医院药学服务工作的提升，也难以满足医务人员对用药方案咨询的需求。因此，临床药学信息咨询工作的广泛有效开展和药师服务质量水平的整体提升成为当前医院亟待解决的问题。

在临床医疗过程中，不断会有药学相关问题出现，需要临床药师发挥作用，提供相关信息并作出合理解答。因此除了需要对患者病情、用药情况、相关检查和检验结果进行观察和记录外，还需要对比较新颖的、重要的问题进行思考和相关资料的收集，以便于更好地解决问题，使患者更加规范合理地使用药物，也有助于EBP模式的实施[21]。

运用EBP模式进行药物咨询工作，首先是搜集资料信息，进行分析评价。药师需要对医护人员或患者提出的问题进行准确的记录和统计，对临床药物使用过程中存在的问题进行分类和提炼，并有针对性地进行资料和证据的搜集。搜集到的资料必须进行可靠性和准确性评价后方可使用。经过问题的提出和汇总、EBP资料和证据的搜集与整理、分析和评价之后，可将所获得的信息资料和证据形成文件或报告，并附带药师建议，整理以后通过书面或文档的形式呈现给患者或医护人员。

临床用药问题的发现和提出、咨询信息的提炼、相关文献的整理与评价、证据的及时反馈等各环节均需要明确的分工和有效的组织协调。结论合理、科学优化的EBP方式在药学信息咨询工作中合理应用，不仅能大幅度提升医院临床药学服务质量，还能有效解决实际问题[22]。

5 循证药学在药物经济学中的运用

从广义上讲，药物经济学可以定义为医疗保健系统或整个社会所付出的药品成本和产生效果的描述和分析，其目标是确定药物的真正价值，以证明其在临床实践中的应用。

药物经济学的独特之处在于它不仅量化了药物治疗的经济，也是人文医学和临床结果。为此，必须考虑政策制订者、付款人、医生以及最重要的患者的观点。随着医院药学的发展和国家政策的出台，药物经济学在药品占比的控制、医院药事管理、药品研发、基本药物的遴选、临床合理用药的指导、ADR监测等医院药学诸多方面有着广泛的应用[23]。

在临床实践中，常常会受到这些药物经济决策的影响，医院也采取了一系列的控制措施。但这些策略用于成本控制的同时，难免给许多医生和患者带来治疗上的障碍。除了临床实践，研究也受到经济学的影响。将EBP与药物经济学有机结合，不仅有助于利用循证原则进行资料的收集、评价和筛选，也有助于利用数据库实现高效率数据管理模式的施行，从而降低治疗成本，促进临床药学实践工作得到不断完善和提升。

利用数据库中文献来评价药物，避免了临床试验的复杂性，且节省了大量的人力、物力、财力，进一步避免了资源的不必要浪费。需要注意的是，在数据库中检索相关的系统性综述或Meta分析时，得到的结果往往是两种药物的直接对比，而缺乏多种药物间相互比较的Meta分析，所以在分析安全性和有效性时需要专门制订相关的间接比较标准，进行多方面的间接对比，并根据需要将文献分配给每种药物[24]。而目前我国面临专业数据库较少、文献质量相对偏低、信息可靠性不强等困难[25]。此外，药物经济学成本计算复杂，指标不够统一，基于EBP的系统性评价法也没有将患者的依从性以及其精神方面的效果与成本考虑在内，以上种种因素使得这些方法存在一定的局限性。

尽管EBP在药物经济学运用过程中存在某些不足，需要进一步完善和提高，但将两者有机结合，根据EBP原则进行药物經济学研究，通过资料收集、评价开展更多的高质量药物经济学评价，以获得最可靠的药物经济学实验结果和最佳方案正受到药事管理人员的关注和重视[26]。

6 小结与展望

EBP为临床实践提供了新的思想和新的决策方法，并可运用于临床药学实践中的各个环节，对临床药学的发展和完善起到了一定的完善和推动作用，同时对该学科本身的发展也起到助推作用。在医院临床药学的发展过程中，尤其是在当前医疗模式和药学服务的转型过程中，我们更应该重视EBP的科学运用，从而提升临床药学服务质量。综上所述，EBP思想在指导医院临床药学工作、促进临床药学发展中具有实际的运用价值，是今后药学工作发展的必然趋势，有望在今后的临床药学实践中得到进一步推广。

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（收稿日期：2018-02-06 本文编辑：张瑜杰）