无创呼吸机联合纳洛酮治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期AECOPD伴呼吸衰竭患者的临床疗效分析

[摘要] 目的 探討在无创呼吸机治疗基础上应用纳洛酮治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者（AECOPD）伴有呼吸衰竭的的临床疗效。 方法 随机选取2015年1月—2017年1月期间于该院急诊科门诊进行就诊并收治入院的伴有急诊衰竭的80例AECOPD患者为研究对象，采取随机数字表法将患者随机分为对照组和观察组，对照组患者接受无创呼吸机通气治疗，观察组患者接受无创呼吸机联合纳洛酮治疗，观察并比较两组患者治疗前后治疗疗效、再插管率、住院时间、病死率以及血气指标PaO2、PaCO2、血氧饱和度等指标差异。 结果 观察组患者接受无创通气联合纳洛酮治疗后，治疗有效率为95.00%，显著高于对照组有效率87.50%（χ2=5.251，P<0.05）。观察组患者住院时间显著短于对照组，但两组患者再插管率及病死率差异无统计学意义（χ2=1.409，P>0.05；χ2=1.053，P>0.05）。此外，观察组患者PaO2、 PaCO2、血氧饱和度血气指标与血清CysC改善水平与对照组相比，差异有统计学意义（t=12.604，P<0.05；t=14.218，P<0.05；t=9.637，P<0.05；t=6.843，P<0.05）。 结论 应用无创通气联合纳洛酮治疗AECOPD合并呼吸衰竭患者，与单纯应用无创通气治疗相比，可显著提高患者治疗有效率，缩短患者住院时间，改善患者临床症状，有利于患者预后。

[关键词] 慢性阻塞性肺疾病；呼吸衰竭；无创呼吸机；纳洛酮

[中图分类号] R5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2018）04（c）-0007-05

Analysis of Clinical Curative Effect of Noninvasive Ventilation Combined with Naloxone in Patients with AECOPD and Respiration Failure

PANG Sui-xiang

Department of Emergency， Heze Municipal Hospital， Heze， Shandong Province， 274000 China

[Abstract] Objective To study the clinical curative effect of noninvasive ventilation combined with naloxone in patients with AECOPD and respiration failure. Methods 80 cases of AECOPD patients with emergency failure admitted and treated in our hospital from January 2015 to January 2017 were randomly selected and randomly divided into two groups， the control group were treated with noninvasive ventilation， while the observation group were treated with noninvasive ventilation combined with naloxone， and the curative effect， reintubation rate， length of stay， morbidity and blood gas indexes PaO2， PaCO2， oxygen saturation of blood were compared between the two groups. Results After treatment， the treatment effective rate in the observation group was obviously higher than that in the control group，（95.00% vs 87.50%），（χ2=5.251，P<0.05）， and the length of stay in the observation group was obviously shorter than that in the control group， and the differences in the reintubation rate and morbidity between the two groups were not statistically significant，（χ2=1.409，P>0.05；χ2=1.053，P>0.05）， besides， the differences in the improvement levels of PaO2，PaCO2， oxygen saturation of blood and serum CysC between the two groups were statistically significant （t=12.604，P<0.05；t=14.218，P<0.05；t=9.637，P<0.05；t=6.843，P<0.05）. Conclusion The application of noninvasive ventilation combined with naloxone in patients with AECOPD and respiration failure can obviously improve the treatment effective rate， shorten the length of stay， and improve the clinical symptoms compared with the simple noninvasive ventilation， which is conductive to the prognosis of patients.

[Key words] COPD； Respiration failure； Noninvasive ventilation； Naloxone

慢性阻塞性肺疾病COPD（Chronic Obstructive Pulmonary Disease）是一种肺部常见的慢性疾病，临床以气流不可逆性受限，且呈进行性发展为特征，该疾病发生发展与周围环境以及有害气体、颗粒引起的肺部异常炎症反应密切相关[1]。据估计，到2020年，COPD所导致的的患者死亡率将位居世界第3位。慢性阻塞性肺疾病急性加重期AECOPD（Acute Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease）患者常伴有呼吸衰竭，且患者在住院期间预后往往不良，因此早期对AECOPD伴呼吸衰竭患者进行治疗和干预至关重要[2]。该研究随机选取了2015年1月—2017年1月期间于该院急诊科门诊进行就诊并收治入院的伴有呼吸衰竭的80例AECOPD患者为研究对象，探讨了无创呼吸机联合纳洛酮的临床治疗疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取于该院急诊科门诊进行就诊并收治入院的伴有呼吸衰竭的AECOPD患者为研究对象。AECOPD患者纳入标准为：①患者符合《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》中制定的COPD诊断标准，且患者符合Ⅱ型呼吸衰竭的诊断标准（患者氧分压PaO2≤60 mmHg，或伴有二氧化碳分压PaCO2≥50 mmHg）[3]；②患者符合《无创正压通气临床应用专家共识》中制定的无创正压通气治疗适应症；③患者及其家属自愿知情同意该研究。患者剔除标准为：①患者存在无创通气禁忌症，如患者存在呼吸抑制或停止，患者出现嗜睡或意识障碍，易发生误吸或呼吸道存在大量痰液、气道分泌物；②患者近期曾接受面部、胃食管手术或存在先天性鼻咽部异常以及严重胃肠道胀气；③患者存在原发性肾病导致的CysC升高史。该研究通过该院伦理委员会审核和批准。最终共纳入患者80例，采取随机数字表法将患者随机分为对照组和观察组，其中对照组患者男性23例，女性17例，患者年龄57～82岁，平均年龄为（68.7±5.8）岁，慢性COPD病程4～13年，平均（6.3±2.1）年；观察组患者男性21例，女性19例，患者年龄54～83岁，平均年龄（67.6±6.1）岁，慢性COPD病程4～14年，平均（6.6±2.4）年。两组患者性别构成、年龄、病情等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 研究方法

该研究纳入患者入院后均接受常规治疗方法，包括纠正患者水电解紊乱及酸碱平衡，以及应用抗感染、祛痰、解痉平喘等药物治疗。对照组患者在此基础上采取无创呼吸机治疗，观察组患者采取无创呼吸机联合纳洛酮治疗[4]。无创呼吸机采用飞利浦伟康BiPAP ST30双水平正压通气仪，选择合适的面罩和鼻罩型号，使面罩和患者口鼻部正确贴合，无漏气发生。呼吸机采用Spontaneous/Timed自主呼吸与时间控制自动切换模式，患者的治疗时间为3～6 h/次，1～3次/d，患者首先呼吸频率设定为16～20次/min，呼气压力为0～2 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），随着患者病情的加重，呼气压力可逐步提升至16～20 cmH2O，吸氧浓度为30%～40%。观察组患者在对照组患者基础上联合纳洛酮（国药准字H20055761）治疗，首先使用0.8 mg纳洛酮注射液，采用20 mL的0.9%生理盐水注射液静脉注射，静脉注射完毕后，采用微量泵将50 mL生理盐水溶液和2 mg纳洛酮混合溶液以4 mL/d的速度持续性静脉泵入，可根据不同患者不同病情进行速度调整。所有患者接受治疗后，如若出现以下症状中的任何一条，则应考虑有创气管插管通气治疗，以免耽误患者病情治疗：①患者意识障碍恶化或出现烦躁不安；②患者气管分泌物不能完全清除；③患者氧合功能障碍，二氧化碳滞留严重；④患者血流动力学指标紊乱；⑤患者治疗1～4 h后，病情无明显好转。

1.3 观察指标

①患者治療判定标准：显效：患者治疗后呼吸困难症状（气喘、紫绀等）显著缓解，血气指标基本正常，心率下降；有效：患者治疗后呼吸困难缓解，紫绀减轻，血气分析和血流学指标好转；无效：患者临床症状无明显改善，病情持续甚至加重。患者治疗有效率为显效和有效人数占总人数的百分比。②观察对照组和观察组患者治疗前后血液学指标（动脉血氧分压、动脉血二氧化碳分压以及血氧饱和度）、再插管率、病死率以及血清CysC水平差异。

1.4 统计方法

采用SPSS 17.0 统计学软件对研究数据进行收集和处理分析。其中计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料用百分比（%）的形式表示，采用χ2检验，多组间比较采用单因素方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者不同治疗方式治疗后疗效比较

观察组患者接受无创通气联合纳洛酮治疗后，临床疗效显效32例，有效6例，总有效率为95.00%，与对照组总有效率87.00%相比，差异有统计学意义（χ2=5.251，P<0.05），见表1。

2.2 两组患者再插管率、病死率以及住院时间比较

两组AECOPD患者接受不同治疗方式后，观察组患者再插管2例，病死1例，对照组患者再插管5例，病死3例，两组患者再插管率和病死率差异无统计学意义（P>0.05），见表2。此外，观察组患者治疗后住院时间为（8.4±2.4）d，与对照组（10.7±2.3）d相比显著降低，差异有统计学意义（t=4.695，P<0.05）。

2.3 两组患者接受不同治疗方式后血气分析指标比较

两组患者接受治疗后，其血气分析指标PaO2、PaCO2及血氧饱和度与治疗前相比均显著改善，且观察组患者改善程度更明显，与对照组治疗后血气各项指标相比，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.4 两组患者治疗前后血清CysC水平比较

两组患者治疗前血清CysC水平比较差异无统计学意义，治疗后，两组患者血清CysC水平均明显改善，且观察组患者血清CysC下降水平与对照组相比差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

3 讨论

COPD急性加重期是指COPD患者病情持续加重恶化，患者常规用药不能有效缓解患者临床症状，患者短期内出现咳嗽、咳痰、气喘，可伴有发热等炎症反应加重表现[5]。AECOPD患者根据其临床症状，可分为3型，其中Ⅰ、Ⅱ型AECOPD患者可通过院外药物治疗从而缓解症状，而Ⅲ型AECOPD患者通常伴有急性呼吸衰竭发生。AECOPD患者伴有急性呼吸衰竭时，需要住院治疗。研究表明AECOPD伴呼吸衰竭患者的住院死亡率接近10%，1年内的死亡率可高达40%，因此，对AECOPD伴呼吸衰竭患者进行有效地临床干预在临床具有重要的意义[6]。

无创呼吸机通气治疗是治疗高碳酸血症呼吸衰竭的有效方法，尤其对慢性阻塞性肺疾病[7]。无创呼吸机通气治疗相比有创通气，具有以下优势[8]：①减少插管需求，避免有创通气的各种机体创伤和并发症；②可应用于早、中期患者，继而延缓病情进展，改善患者预后；③缩短患者住院时间，降低病死率；④减少患者住院次数；⑤降低院内肺炎发生率；⑥使用灵活方便，允许患者饮食、说话和咳嗽；⑦治疗费用低，降低患者经济负担。目前，无创正压通气是临床治疗AECOPD的常用治疗手段，其采用双水平通气，在患者吸气末端，给与患者通气正压，有助于气体进行通气不佳的气管和肺泡，同时一定的呼气压力可保持AECOPD患者在呼气末时发生肺泡萎缩，增加患者功能残气量，改善患者肺部弥散功能，促进氧和二氧化碳的交换，纠正低氧血症和高碳酸血症[9]。纳洛酮属于人工合成的内源性阿片类受体拮抗剂，能够有效地阻断内源性阿片类物质，如β-内啡肽、脑啡肽等对受体的激动作用[10]。内源性阿片类物质在人体呼吸功能中发挥着重要的作用。阿片类物质优先与μ受体结合发挥作用，有研究表明阿片类药物能够通过激活尾髓区μ受体抑制延髓呼吸中枢对高碳酸血症的反应，从而使大脑对二氧化碳敏感度降低，最终抑制呼吸[11]。此外，阿片类物质还可通过抑制脑桥呼吸调节中枢使呼气时间延长、呼气间歇变大，并且降低人体颈动脉体和主动脉体对缺氧的反应性。人体在应激状态下或COPD急性加重期呼吸衰竭情况下，体内β-内啡肽大量生成，继而作用于阿片受体导致呼吸抑制。纳洛酮能够自由通过人体血脑屏障，解除β-内啡肽等阿片类物质对呼吸系统的抑制作用，兴奋呼吸中区，继而改善患者高碳酸血症和低氧血症，改善患者通气功能[12]。除此之外，纳洛酮还可降低患者血压粘稠度，降低患者出现肺动脉栓塞的风险；保护脑细胞，改善细胞代谢，降低低氧情况下导致的脑水肿的发生[13]。该研究结果表明，应用无创通气联合纳洛酮治疗AECOPD合并呼吸衰竭患者，与单纯应用无创通气治疗相比，可显著提高患者治疗有效率（95.00% vs 87.50%），缩短患者住院时间，并且改善患者实验室相关指标，有利于改善患者临床症状和预后。马伟[14]学者通过对103例AECOPD合并呼吸衰竭患者进行研究，结果提示无创通气联合纳洛酮治疗疗效可显著提高患者治疗有效率，改善患者血气指标和CysC水平，该研究结果与马伟等学者研究结果相一致。此外，血清CysC水平除评价肾功能外，与COPD患者及心血管疾病患者预后密切相关。研究发现，纳洛酮可改善COPD伴意识障碍血清和脑脊液中CysC水平，继而影响AECOPD患者预后[15]。该研究发现，无创呼吸通气联合纳洛酮治疗可显著改善患者CysC水平，有利于患者预后。

综上所述，无创呼吸机通气联合纳洛酮治疗AECOPD伴呼吸衰竭患者，可有效改善患者血气分析指标和血清CysC水平，提高患者临床治疗疗效，并且缩短患者住院时间。该联合治疗方式有利于患者预后，提高患者生活质量，值得临床推广应用。

[参考文献]

[1] Yohannes AM， Mulerova H， Lavoie K， et al. The Association of Depressive Symptoms With Rates of Acute Exacerbations in Patients With COPD： Results From a 3-year Longitudinal Follow-up of the ECLIPSE Cohort[J].J Am Med Dir Assoc， 2017， 18（11）：955-959.

[2] 马蕊香， 王娜， 王鈞. BiPAP 无创通气联合纳洛酮治疗 AECOPD 并发Ⅱ型呼吸衰竭临床研究[J].河北医药，2014（22）：3442-3443.

[3] Di Marco F， Sotgiu G， Santus P， et al. Long-acting bronchodilators improve exercise capacity in COPD patients： a systematic review and meta-analysis[J]. Respir Res， 2018， 19（1）：18.

[4] 邵伯云， 周维华， 朱伯金， 等. 无创呼吸机联合纳洛酮治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭的疗效观察[J]. 疑难病杂志， 2017， 16（1）：40-43.

[5] Wang W， Ying Y， Wu Q， et al. A GIS-based spatial correlation analysis for ambient air pollution and AECOPD hospitalizations in Jinan， China[J]. Respir Med， 2015， 109（3）：372-378.

[6] 陈平， 李柳村， 罗红， 等.慢性阻塞性肺疾病急性加重期呼吸支持策略与方式选择[J].中华结核和呼吸杂志， 2017， 40（12）：887-890.

[7] 刘振宽， 张宇.无创机械通气联合雾化吸入药物治疗AECOPD并发呼吸衰竭的临床观察[J].中国药房， 2016， 27（20）： 2833-2835.

[8] 鲁西亮， 黄相增. 无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期呼吸衰竭的疗效观察[J].实用医学杂志，2015 （17）：2842-2844.

[9] Wang J， Cui Z， Liu S， et al. Early use of noninvasive techniques for clearing respiratory secretions during noninvasive