急性脑梗塞早期阿替普酶静脉溶栓治疗的观察与护理

摘要：目的：介绍急性脑梗塞早期阿替普酶静脉溶栓治疗的临床观察及护理体会。

方法：对30例住院患者严密观察神志、语言、肢体功能，尤其是心脏的监护及肢体血供及全身皮肤色泽情况。

结果：30例患者平均治疗23d，存活29例，其中日常生活能自理18例，死亡1例。

结论：急性脑梗塞早期阿替普酶静脉溶栓治疗期间，严密观察病情变化及护理，注意溶栓药物在一小时内的药效和补液量及速度的调整，减少各种医源性诱发心力衰竭的机会，有助于降低心脑梗塞患者的致残率、致死率。

关键词：急性脑梗塞 阿替普酶 观察与护理

【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879（2012）11-0247-02

急性脑梗死最重要的治疗措施是尽早再通血管、挽救缺血半暗带，从而改善临床预后。而溶栓疗法是当今治疗急性脑梗死最有前途和最有希望的方法之一，可迅速恢复梗死区的脑血流、改善患者的神经功能， 2010年6月-2012年8月，我科对收治的30例急性脑梗塞患者早期给予阿替普酶静脉溶栓治疗的疗效观察与护理，效果满意，现报告如下：

1 临床资料

本组30例患者，男17例，女13例，年龄25～68岁；原有高血压病史16例，糖尿病史9例， 高脂血症史5例。主要临床表现：偏瘫 17例；偏瘫并失语11例；意识障碍2例。瘫痪肢体肌力在三级以下，时间在4.5小时以内。

2 护理体会

2.1 严密观察神志变化。动态评估病人神志变化是预见病人病情的主要指标，应通过对病人的语言反应、疼痛刺激反应、瞳孔对光反应、吞咽反射、角膜反射及肢体功能活动情况来判断溶栓情况，一旦病人发生意识障碍或意识障碍加重，说明溶栓出现颅内出血的迹象，应立即通知医生并积极配合急救。

2.2 监测生命体征及心功能变化。急性脑梗塞病人大多有高血压、冠心病继发的房颤史，血压波动较大，心脏功能多有损害。脑梗塞发生后可影响心脏及血压的变化，故在护理中应密切监测心脏功能、血压的变化，全程心电监护，血压控制在180/100mmhg以内，注意心率、心律、心电图变化。溶栓治疗时一小时以内应床旁专护，随时进行神经功能评估，如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物并行脑CT检查。记24h出入量，减少医源性诱发心力衰竭，同时准备好抢救仪器及药物，一旦发生严重心律失常，立即通知医生并积极配合急救。

2.3 预防深静脉血栓形成（DVT）。鼓励患者尽早活动、抬高下肢 偏瘫肢体合理摆放肢体功能位，加强肢体被动功能锻炼。尽量避免下肢（尤其是瘫痪侧）静脉输液。可联合加压治疗（长筒袜或交替式压迫装置）和药物预防DVA的形成。在抗凝、溶栓治疗过程中，还要注意观察有无肢体坏疽。本组中1例右下肢动脉栓塞者出现肢体坏疽，治疗35天后死亡。

2.4 并发症观察。蜘网膜下腔出血（SAH）；继发性脑出血；血尿、牙龈、粘膜、胃肠道出血等全身出血；再次卒中（包括血管壁斑块脱落形成栓塞）。一旦发现有出血迹象，立即停止溶栓治疗。

2.5 药物治疗护理。①应用药物时，应在发病4.5h以内（rtPA），脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变^[1]。②注意补液量及速度的调整，rtPA0.9mg/kg（最大剂量为90mg）静脉滴注，其中10%在最初1min内静脉推注，其余在1h内用微量泵持续泵入^[2]，观察药物的不良反应。③应用扩血管药物时滴速应在每分钟30-40滴，并注意血压的变化。溶栓和抗凝药要严格掌握剂量并观察有无出血倾向。颅内高压者给予20 %甘露醇或与速尿针交替使用。④患侧肢体肌力达3度肌力时，应停止溶栓治疗，并通知医生。

2.6 基础护理要点。①卧床休息，病房床单位设置舒适、安静、整洁、加床栏保护，防止坠床。做好皮肤护理，观察皮下有无出血情况，偏瘫患者预防褥疮。②吸氧，保持呼吸道通畅，加强肺部护理，避免头颈部过度扭曲、呼吸不畅、激动、用力、发热、癫痫等引起颅内高压的因素。避免用力咳嗽、拍背，防止栓子再次脱落。③饮食护理。清醒者第一次进食前常规进行吞咽功能评估，对吞咽困难、饮水呛咳或昏迷的病人予留置胃管，进食时可稍抬高床头。④保持二便通畅，避免用力排便。

2.7 心理护理。大多患者急性起病，病情危重，患者及家属均无思想准备，大多存在紧张焦虑情绪，渴望得到最大的关注、最及时有效的治疗和护理，而且心脑卒中并存预后较差，致残率较高，尤其伴有失语的患者极容易产生失望、急躁的心理。因此，护理人员要以高度的责任感和同情心，多巡视病房，采取不同的沟通方式，如手势、写字、指图画等，多关心患者和安慰家属，耐心地解释疾病知识和药物作用，消除其顾虑，帮助他们建立康复信心，积极配合治疗。

3 讨论

急性脑梗塞尤其急性期是最危险的时期，溶栓治疗是目前最重要的恢复和改善脑血流循环的重要措施，在选择rtPA溶栓时，时间就是生命，越早越好，医护人员应同力协作，从根本上消除对病人最有利的抢救时机的延误，达到事半功倍的效果。1995年，《新英格兰杂志》发表了组织型纤溶酶活剂（rt-PA）可用于3h内脑梗死治疗的研究结果后，对脑梗死的治疗进入了一个“时间就是大脑”的新时代^[3]。在救治过程中应重视心理护理，稳定病人情绪，建立卒中单元，如药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复、健康教育等组成一种综合治疗系统，明显降低急性脑梗塞患者的病死率和残疾率。

参考文献

[1] 中国急性缺血性脑卒中诊治指南，2010：12

[2] 中国急性缺血性脑卒中诊治指南，2010：11

[3] 中国实用神经疾病杂志，2011，08（14）：26