为患者“减负”——遏制药费过快上涨的启示与思考

近日，卫生部发布的卫生政务通报说：医药费用过快上涨势头得到遏制，患者门诊、急诊费用接近零增长，住院费用出现负增长，药品在医药费用中的构成比例持续下降，患者负担有所减轻。这无疑是利国惠民的大好消息，可见我国医疗卫生的发展已经取得了可喜的成果。总结医疗卫生服务出现的良好趋势，将继续为规范医疗行为、控制医药费用，保障医疗体制改革……起到不可小觑的作用。

医疗卫生形势的良好变化

近年来，各级卫生部门认真贯彻党中央、国务院关于卫生事业改革发展的要求，坚持从自我做起，从能解决的现实问题入手，积极采取各项措施，量力而行，而又尽力而为，努力缓解群众看病的各种问题，医疗卫生的发展出现了一些新的态势。

卫生部副部长马晓伟在2007年医院管理年暨全国医政工作会议上表示，将采取继续规范医疗行为、控制医药费用，降低病人医疗费用的各项措施。并提出坚持合理检查、合理用药、因病施治，为患者节省医疗费；严格控制、规范使用高值耗材和贵重药品，减轻相应患者的经济负担；开展多种形式的费用控制工作，按病种付费。

卫生部新闻发言人也提出，医疗服务价格的管理体系，对于调整医疗服务市场，完善医疗机构的运行机制具有非常重要的杠杆作用，可以调控医疗服务市场，也可以使医院的运行机制、补偿机制更加合理。一些应该降低的价格，包括一些大型仪器设备检查治疗的价格，应该适当降低，这样才能使医疗机构自身的补偿机制更加完善。

医药费用涨幅呈下降趋势

由卫生部卫生政策法规司提供的报告称，2006年，门诊病人人均医疗费用94.8元，比上年增加1.8元（未剔出价格变动因素），其中，医院为125.9元，与上年基本持平；社区卫生服务中心为96.7元，比上年减少1.9元；乡镇卫生院44.2元，比上年增加2.2元。

2006年，住院病人人均住院费用3383.5元,比上年减少39元，其中，医院4518.9元，减少26.7元；社区卫生服务中心为2645.4元，减少262.0元;乡镇卫生院为761.1元，增加30.6元。

2002年以来，病人医疗费用涨幅呈下降趋势，2006年下降尤为明显。2006年人均门诊费用上涨1.9%，人均住院费用下降1.1%，大大低于前4年涨幅（2002～2005年门诊和住院费用年平均增长分别为8.0%、9.8%）。这是改革开放以后医疗费用增长幅度最小的一年，如果考虑价格因素的变化，则门诊医疗费用首次接近零增长，住院医疗费用首次出现负增长。

2002～2006年门诊和住院医疗费用涨幅（分别为6.1%和7.1%），低于同期城镇居民可支配收入和农村居民人均纯收入涨幅（均在10%以上），2006年大大低于同期城镇和农村居民收入涨幅（分别为12%和10%）。

从卫生部门所属不同级别医院看，部属、市属和县属医院人均门诊费用比2005年分别增加4.4元、1.6元和0.5元，分别增长1.8%、1.2%和0.6%；而省属医院减少2.8元，降低1.5%。部属、省属、市属和县属医院人均住院费用比2005年分别减少217元、185元、101元、25元，分别降低1.7%、1.9%、1.8%和1.1%。

药费占医疗费用比重下降

2006年与2002年相比，门诊病人药费比重由58.3%下降到53.2%，住院病人由44.0%下降到42.2%，分别下降了5.1个百分点和1.8个百分点。门诊病人药费比重高于住院病人，但药费比重下降较住院病人更明显。各类医疗机构门诊和住院药费比重均有不同程度下降。2006年，医院、社区卫生服务中心和乡镇卫生院门诊病人药费比重分别为51.2%、63.2%和59.4%，住院病人药费比重分别为42.2%、36.2%和43.3%。

门诊人次和入院人数增加

2006年，全国医疗机构（不含诊所、医务室和村卫生室）诊疗人次共达24.5亿人次，较上年增加1.4亿人次，增长6.1%。其中，乡镇卫生院诊疗人次在持续10年减少后首次增加，较上年增加2200万人次。

2006年，全国入院人数达7906万人, 较上年增加722万人，增长10.1%。其中，乡镇卫生院住院人数比上年增加214万人，增长了13.2%，高于医院（8.9%）的增长幅度。

2002年以来，各类医疗机构门诊人次和入院人数构成有所变化，但变化不大。社区卫生服务中心所占比例有所上升，乡镇卫生院所占比例略为下降。但2006年乡镇卫生院入院人数所占比例较上年增加0.6%。2006年各类医疗机构门诊人次中：医院占60.1%、社区卫生服务中心占3.3%、乡镇卫生院占28.7%，其他机构占7.9%；住院人数，医院占70.4%、社区卫生服务中心占0.5%、乡镇卫生院占23.2%，其他机构占5.9%。

医疗服务效率提高

2006年，医院医生人均每日担负5.6个诊疗人次、1.7个住院床，分别比2002年增长13%和31%；乡镇卫生院医生人均每日担负7.1个诊疗人次、0.6个住院床，分别比2002年增长4%和20%；社区卫生服务中心医生人均每日担负12.8个诊疗人次和0.8个住院床，人均门诊工作量由于新增机构较多而出现波动，住院工作量有所增加。病床使用率，医院达72.4％、社区卫生服务中心58.1%、乡镇卫生院39.4％，医院和乡镇卫生院均呈上升趋势。

药费上涨的原因何在？

改革开放以来，我国医疗卫生事业在快速发展过程中存在的突出问题就是医疗费用增长速度过快，导致部分患者有病难医。对这个问题产生的原因，学术界、医疗卫生界从多方面进行了研究。将医疗费用快速增长的根源归结为“成本驱动”：药品销售过程中的高定价、高回扣现象；医院竞相购买价格昂贵的大型医疗器械，而这些医疗器械利用率低，成本高；治疗过程中的一次性耗材、手术器材、麻醉等价格增长过快等。

基于上述研究提出的政策手段，包括对药品、卫生材料、医疗器械进行集中招标采购，控制价格的快速上涨；改变医保机构的费用支付方式，按照病种收费；加强政府监管；加强职业道德教育等。必须探询医疗费用上涨的内在根源。

用药结构的改变

改革开放以来，进口药品、中外合资药品、国产新药大量进入医院，取代了疗效差、毒副作用大的药品，这对治疗效果的提高起到了积极的作用。但更新换代药品的价格偏高，加上“公费”医疗制度助长了一些人看病点名要贵药、新特药、进口药等，同时又能增加医院收入，医生听之任意，何乐而不为呢？无形中使处方单价居高不下。这就不可避免地导致了医药费用的增加。

人口老龄化与职业病增加

随着我国老龄社会的到来，老年病相对增多，老龄人口迅速增长，老年人口消耗的医疗费用占医疗总费用的比重增大。心脑血管疾病成了常见病。治疗这类病的新药价格偏高，如常用的丹参、脉络宁针剂一个疗程就需500元，口服药如脑心通，心脑健等每盒均在30元以上，这是药费增加的又一重要因素。随着市场经济的发展，人们的生活节奏加快、竞争加剧，加上工业化、城市化过程所发生的环境污染，使职业病危害和营养失衡的疾病上升，导致医疗服务需求急剧增长，医疗费用上升。

以药养医现象严重

随着医疗体制的改革，医院财政补贴逐年减少，一年拨的“人头费”不够发一个月的工资。医院增加经济效益，在很大程度上依赖药品利润，产生了不合理的以药养医的现象。更有一些医院将非治疗药品开给病人以增加效益，从而提高了医药费。

医药的不正当竞争

由于科技进步所带来的高精尖仪器设备在临床上的广泛应用，一次性卫生材料的普及，以及其他消费品价格的上扬，拉动医疗费用总量的增长。随着医疗成本的升高和医疗服务的补偿机制不完善，医院派生出不规范的医疗行为，例如，各药厂为推销产品，向药品采购人员、医生等给“宣传费”、“临床观察费”、“资料费”等回扣。这些，最终都摊入了药品成本，使药品定价过高。

另外，一些医生为了私利，开大处方、人情方，进一步加重了病人和企事业单位的经济负担。高档抗生素、贵重药品、重复检查、过度使用高新技术设备的误区，造成医疗费用的过快增长。同时，有些医院的入不敷出，促使医院内部层层包干经济指标，实行各种形式的经济责任制，把医院的经济收入与医务人员利益挂钩，推动了医疗费用大幅度上升。

临床药物的滥用

某些医生在治疗中急于见效快，开始就用价格昂贵的药物。例如“来立兴”注射液，首次就用两瓶需近200元，虽然能较快控制病情，但若再遇感染发生，就会很难控制，造成药品不合理使用与耐药性之间的恶性循环，同时使药费过高。解决医疗费用增长过快的问题，国家卫生行政部门要加强科学管理，狠杀回扣歪风，制止销售中的不正当竞争，努力降低药品价格，同时要加速医疗保障制度改革。药剂人员应不断提高自身素质，协助医生合理选择药物及给药途径和方法，采购疗效确切、安全、可靠、价格适度的治疗性药品，把中、高档药品严格控制在一定的范围内，从根本上降低医药费用。

上述分析表明，2002年以来我国居民医疗费用涨幅下降、医疗服务量和服务效率提高。这些可喜的变化是各级政府和卫生行政部门贯彻落实以人为本的科学发展观、加强农村卫生和城市社区卫生、严格医院管理和规范医疗服务等综合措施的结果。

多举措为医疗费用降温

医疗费用上涨过快，群众医疗费用负担过重，反应强烈，把医疗卫生费用控制到合理水平是社会各界的普遍要求。

政府对医疗机构的财政补助增加，促进病人医疗费用的下降。2002年以来，中央和地方政府加大对医疗机构特别是乡镇卫生院和社区卫生服务机构的投入。2006年全国医疗机构财政补助收入占总收入的9.1%，比上年增长1个百分点。其中，社区卫生服务中心为13.6%，乡镇卫生院为17.7%，分别比2002年增长了3.5个百分点和4.8个百分点，在一定程度上缓解了医疗机构的筹资压力，患者承担的医疗费用开始降低。

积极推进新型农村合作医疗制度，减轻了农民就医负担，拉动门诊人次和入院人数增加。

截至2006年底，全国开展新型农村合作医疗试点县（市、区）数达到1451个，与2005年(775个)相比，试点县(市、区)数增加了近一倍。参加新型农村合作医疗人口达4.1亿人，较2005年增加了2.1亿人。2006年全国共补偿参保农民2.72亿人次，补偿资金支出155.81亿元。新型农村合作医疗地区农民就医经济负担减轻，就诊率和住院率明显提高，拉动了农村地区尤其是乡镇卫生院门诊人次和入院人数增加。

大力发展社区卫生服务，

城市社区卫生服务量增加。

2006年全国开展社区卫生服务的城市已达到278个，占城市总数的98.2%，全国共设置社区卫生服务机构2.3万个。全国约6200个城市街道中，有3640个街道设立社区卫生服务机构，完善了社区卫生服务功能。社区卫生服务中心门诊和住院工作量相应增加，占医疗机构门诊和住院总量比例增加。

加强重大疾病防治，

推行医疗救助政策。

最近几年，国家加强了对艾滋病、结核病、血吸虫病等重大疾病防治和投入力度。2005～2006年艾滋病防治专项经费23.5亿元，结核病防治专项经费12.6亿元，血吸虫病防治专项经费9.1亿元，主要用于发现并治疗艾滋病人和HIV感染者、结核病人和血吸虫病人等。据民政部统计，2005～2006年各级政府用于医疗救助支出22.9亿元，其中，城镇医疗救助支出8.3亿元，农村医疗救助资金14.6亿元。2006年全国医疗救助432.3万人次,其中，城市人口145.5万人次，农村人口286.8万人次。

加强医院财务管理，

规范医疗服务收费。

2006年，全国229个地级及以上城市制定了医疗服务项目价格目录，有1.48万家医院（占77%）实行医疗服务价格公示制度，1.19万家医院（占62%）实行医疗费用“一日清单”制度。这些措施提高了医疗服务价格透明度，便于患者和社会的监督。全国有4198家医院（占22%）实行单病种（5种以上）限价收费，也有效地抑制了过度医疗、乱收费行为。同时，一些地方对医疗机构实行收支两条线管理，纠正了片面追求经济利益的倾向，医疗服务行为趋于规范。

多种措施控制药费，

降低医疗机构药品加成率。

近年来，国家实行“网上药品招标采购”、药品降价、控制加价率和规范医生用药等措施，使药费占医疗费用的比重不断下降。2006年全国204个地级市实行“网上药品招标采购”，招标采购合同金额达499亿元。近几年医疗机构的药品加成率逐年下降，由2003年的41.8%下降到2006年的29.0%。多种措施作用结果使病人药品费用下降。

强化医疗机构监管，

规范医疗服务行为。

医院管理年的深入开展触动了医院管理者加大管理力度，端正办院方向，规范服务行为。许多地方制定了合理检查、合理用药和合理治疗措施。2006年，有242个城市的5791家医院参与辅助诊断检查互认制（一单通），8650家医院采取“限用抗生素”措施，避免患者不必要检查、重复检查、滥用抗生素等现象，有效地降低医疗服务费用。据全国抗菌药物临床应用监测结果显示，医院抗菌药物使用率从2004年的80.5%下降到2006年的69.7%，单张门诊处方平均金额从2004年的160.3元下降到2006年的150.1元，滥用抗菌药物现象有所减少。同时，打击非法行医，重点查处无证行医、医院对外承包和租赁科室，加强医疗技术和大型医用设备准入管理，严格规范器官移植行为。

加强医德医风建设，

治理卫生系统商业贿赂。

2006年，全国卫生系统开展了治理医药购销领域商业贿赂专项工作。据统计，截至2006年底，全国卫生系统从业人员共上缴自查自纠款项2.7亿元（上缴到纪检、检察机关的除外）。各级卫生部门及医疗卫生单位严肃查办商业贿赂案件。同时，弘扬卫生系统先进模范人物事迹，组织报告团进行全国宣讲，树立行业新风。通过正反两方面的措施，深刻教育了医务人员，服务行为更趋规范。

开展并实施惠民医疗服务。

为切实解决特困群众就医困难，各地积极开展对济困助困对象减免挂号费、药费、检查治疗费、检验费、诊查费、麻醉费、手术费和住院床位费的惠民医疗服务。2006年，全国共有2479家医院开展和实施惠民政策，设立扶贫济困病床6.8万张，收治病人254.3万人，共减免医疗费用9.9亿元。

规范医疗市场，

促进医疗机构的竞争。

卫生行政管理部门整顿出一个布局合理、规范有序、公平竞争的医疗市场。医疗机构进行产权制度改革，国家从一部分公立医院中退出，形成多种所有制医疗机构并存的格局，发挥市场机制的作用，降低医疗费用的上涨。

可喜变化带来的思考

医疗卫生发展出现的这些可喜变化是全国卫生系统上下努力的结果。近年来，全国卫生系统面对挑战和压力，积极转变观念，贯彻落实以人为本的科学发展观，坚持把人民群众利益和社会效益放在第一位，统筹城乡发展和区域发展，以公共卫生、农村卫生和城市社区卫生为重点，重视发展中医药事业，卫生发展中的一些长期未能得到有效解决的问题开始向好的方向发展，人民群众逐步从发展中得到实惠。全国卫生系统坚持从自我做起，从能解决的问题入手，积极想对策，谋发展，在体制机制没有大的改变之前，通过挖掘潜力，加强管理，努力践行为人民服务的宗旨，取得了阶段成绩。尽管目前的成效还不太显著，但依然看到了希望，坚定了信心。几年来采取的关于卫生发展的一系列政策措施应当持续长久地坚持下去，并且不断总结完善，形成制度。只要方向正确，措施得力，贯彻坚定，不懈努力，就一定能够实现卫生事业的科学发展，人民群众就能越来越多地感受到改革发展的成果。

体制机制改革的紧迫性更加突出。医疗卫生发展的一些长期矛盾未得到有效解决，如政府财政投入与人民群众对卫生保健的需求增长之间的矛盾仍很突出，公立医疗机构的补偿机制不合理，公益性质薄弱，医疗保障体制不健全，药品生产流通价格使用秩序亟待完善。从相对较短的时期来看，可以通过一些行政手段起到抑制费用上升，促进患者就医的效果。但从长远来看，还必须改革体制，完善机制，健全制度，有效解决群众看病就医问题。

编后语：

可以说，医疗卫生发展出现的这些可喜变化是近年来少有的，也可视为卫生事业发展的良好转机。目前，卫生发展的环境并不宽松，全国卫生系统背负的责任和压力都很大，必须从维护人民群众根本利益和促进全民族健康素质提高的高度，来科学认识卫生事业的地位和作用，强化政府责任，加大公共投入，健全监管体制，使卫生发展的成果持续长久地惠及到广大人民群众。这将有利于增进社会各界对卫生工作的理解与医患和谐；有利于促进地方各级党委和政府对卫生工作的重视；也有利于医疗卫生事业的健康持续发展。