糖尿病肾病的护理体会

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.19.93

摘 要 目的：研究对糖尿病肾病的护理方法及护理干预的效果。方法：以98例2型糖尿病并发肾病患者作为研究对象，随机分为两组，对照组应用常规控制血压、血糖、血脂，降低蛋白尿治疗，治疗组在常规控制血压、血糖、血脂，降低蛋白尿治疗基础上，给予护理干预。1个月后，分别记录患者的治疗前后的实验室检查结果，包括空腹血糖（FPG）、糖基化血红蛋白（HbAlc）、血脂、肾功能及24小时尿白蛋内定量等，采用Logistic回归模型分析危险因素。结果：Logist归分析表明，HbAlc、24小时尿白蛋内定量、BUN、Scr是糖尿病并发肾病的危险因素。结论：护理干预能够显著减轻糖尿病肾病患者微量蛋白尿，保护肾脏功能，更有效的延缓肾病进展，同时提高患者满意度。

关键词 糖尿病肾病 护理 体会

糖尿病肾病（DN）是糖尿病常见的微血管并发症之一[1]。是糖尿病患者致残和致死的主要原因之一[2]。主要表现为蛋白尿、水肿、肾功能进行性减退和衰竭。一旦出现持续蛋白尿，肾功能常呈进行性恶化，最终发展为肾功能衰竭。近几年随着我国步入老龄化社会，糖尿病的发病率逐年增加，DN的发病率也随之升高，因此，我们不仅要重视DN的防治，还要分析总结DN的临床特点及影响其发生、发展的危险因素，针对性地实施护理干预措施。回顾性分析98例2型糖尿病肾病患者完整的临床资料，现报告如下。

资料与方法

2007年1月～2012年8月收治糖尿病肾病患者98例，均符合1999年WHO诊断标准，糖尿病和MOGENSEN糖尿病肾病的诊断[3]：临床分期为糖尿病肾病Ⅳ期：UAE>200μg/分或持续性尿蛋白>0.5g，是非选择性蛋白尿，排除其他疾病引起的肾病，以及感染、心脏衰竭和酮症酸中毒等并发症。

方法：将98例患者随机分为对照组（常规治疗组）和试验组（常规治疗+护理干预组）。治疗组49例，男29例，女20例；年龄32～72岁，平均48岁；病程5～15年，平均9.3年。对照组49例，男26例，女23例；年龄36～74岁，平均51岁；病程4～17年，平均8.5年。两组在年龄、性别、病程及病情轻重等方面没有显著性差异，具有可比性。记录患者的年龄、性别。实验室检查均为禁食禁水12小时后于次日清晨留取静脉血，送检验科测定空腹血糖（FPG）、糖基化血红蛋白（HbAlc）、血清总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、24小时尿白蛋白定量等。

统计学处理：所有数据均采用SPSS17.0软件进行统计处理，相关危险因素分析采用Logistic回归分析，检验水准α=0.05。

结 果

两组治疗前后比较：实验组和对照组UAER均明显降低（P<0.01，P<0.05），与对照组相比试验组下降幅度更加名显。与治疗前相比，试验组BUN和Scr治疗后数值降低明显，其差异具有统计学意义（P<0.05），而对照组则没有明显变化，治疗后空腹血糖、糖基化血红蛋白、血清总胆固醇、三酰甘油、血钾都没有明显变化。

护 理

饮食护理：饮食护理在糖尿病肾病的护理中十分关键。饮食治疗是糖尿病肾病的基础治疗之一，其主要目标就是将体重保持在一个正常的范围之内，加上一定的口服降糖药物治疗使身体代谢功能接近正常人，包括血脂、血压等，这也对肾脏功能的维持起到一定的保护作用。但是，饮食治疗一定要做到具体患者具体对待，注重个体化原则。糖、蛋白质、脂肪的膳食摄入量比例应严格按照要求。饮食治疗的基本原则就是糖、蛋白质、脂肪合理分配，但是以优质低蛋白质饮食为主。要向患者反复说明饮食治疗的重要性，取得患者合作。膳食总热量的20%～30%应来自脂肪和油料。如患者LDL水平≥2.6mmol/L，应使饱和脂肪酸的摄入量少于10%，食物中的胆固醇含量应<300mg/日，碳水化合物（糖类）所提供的能量应占总热量的55%～65%。血糖控制满意时，为了尽可能的降低蛋白质以及脂肪的降解，可以适当提高食物中碳水化合物所占的比例；控制碳水化合物的总热量比控制食物种类更为重要。蛋白质应主要是优质蛋白质，食物中所含有的蛋白质的50%以上应该是动物蛋白，这样才能保证必需氨基酸的充分供应。蛋白质不能超过需要量，即不多于总热量的15%。有微量白蛋白的患者，蛋白质的摄入量应控制在0.8～1.0g/kg。有蛋白尿及肾功能损害的患者，蛋白质的摄入量应控制在<0.6g/kg。以优质蛋白为主。对于没有食欲、不进食的患者应及时通知医生调整其胰岛素用量。嘱患者外出时随身携带糖果和疾病卡，了解简单的低血糖急救方法。

心理护理：对于糖尿病肾病患者，提前预防显得尤为重要，主要包括：保持一个健康的心态，了解并熟练掌握自我保健的一些方法，良好的依从性等。糖尿病肾病患者病程长，医疗费用高，且不能根治，这都给患者得精神以及家庭负担程度带来巨大挑战，使患者逐渐变得焦虑、沮丧和绝望。充分了解患者的心理状态对于我们护士来说显得尤为重要，通过有效的健康教育，用亲切、诚恳的语言取得其信任，建立良好的医患关系；帮助患者正确对待疾病，积极配合治疗，增强接受治疗的信心，树立战胜疾病的信心。协助患者进行体育锻炼等，缓解病人的精神压力。坚持治疗、预防和延缓糖尿病肾病的发生和发展。

生命体征监测：时刻观察患者是否有头晕、心慌、无力、出汗、面色苍白等症状以及其他生命体征和病情的变化，对于患者病情变化明显或是患者自觉不适时要及时的进行血糖监测并通知大夫，如血糖数值较低，嘱患者卧床并马上饮糖水1杯。若患者没有缓解，则可以再给予50%葡萄糖20～40ml静脉推注。防止低血糖的发生。临床肾病患者易出现浮肿，可联合应用利尿剂，用药期间要注意患者是否有脱水表现。注意水电解质酸碱平衡紊乱，严密观察血钾、血钠状况，准确记录24小时尿量，发现异常，及时报告医生处理。

药物治疗的护理：⑴应用胰岛素及降糖药的护理：血糖在DN的防治中的作用较为关键，高血糖状态可以通过多种方式对肾脏组织造成损害，这主要包括：血流动力学作用、广泛的糖基化作用、多元醇途径、氧化应激及生长因子途径等。为了能够及时了解患者病情变化及血糖控制情况，以便及时向大夫反馈信息，并能够指导饮食以及调整胰岛素用量，护理人员可以指导患者每天进行空腹及餐后2小时血糖监测。对于血糖的合理控制主要有以下几种方法：运动疗法、改变生活方式、饮食疗法、合理选择和使用降糖药物等，通过以上多种途径综合起来使血糖能够尽可能的控制在一个较为理想的水平，从而减慢对肾脏的损害。降糖药物主要有口服和针剂两种类型，现在市场上的口服降糖药物主要有以下几类：磺脲类、双胍类、葡萄糖苷酶抑制剂、胰岛素增敏剂。注射胰岛素可分为短效、中效和长效，对于药物的选择要视病情而定。在用药过程中需要注意观察的项目主要有：①低血糖，最常见，如患者感饥饿、头晕、软弱、无力、出汗、心悸、烦躁不安甚至昏迷时要立即给予治疗，可以饮用糖水或吃含糖食物来使血糖浓度升高；②脂肪营养不良，注射部位皮下脂肪萎缩或增生，应改变注射部位；③胰岛素过敏反应，其临床症状常见为皮疹、局部瘙痒、胃肠道反应等，及时告知医生处理。告知患者胰岛素要在2～8℃温度下保存，在使用混合胰岛素时应先抽取短效再抽取中效，注射时应尽可能保证药物在脂肪深层或脂肪和肌肉之间。可选择腹壁、股外侧、臀部等处。注射部位应遵循一定的轮换原则：左右对称部位并轮换注射时，待轮换完后再换另外左右对称部位。注射时要定时，半小时内一定要吃饭，交待患者一定要在饭准备好后再注射胰岛素。注射部位不可按摩，注射后不可做剧烈活动。向患者和家属讲解低血糖时的一些常见临床症状：饥饿、心慌、大汗等，并嘱患者时刻携带糖果。⑵应用降压药的护理：高血压是糖尿病肾病加速进展的重要因素之一。也是影响心血管病预后的主要危险因素。另外，糖尿病肾病亦可使血压增高。在收缩压>140mmHg的1型糖尿病肾病的患者，其肾功能以每年6%的速度下降。而收缩压<140mmHg的1型糖尿病肾病的患者，其肾功能以每年1%的速度下降。在2型糖尿病肾病患者中，血压对肾功能的影响就更加突出。在收缩压>140mmHg的患者，其肾功能以每年13.5%的速度下降。而收缩压<140mmHg的的患者，其肾功能以每年1%的速度下降。大量临床观察也证实，严格控制高血压能明显减少糖尿病肾病患者尿蛋白水平，延缓肾功能损害的进展[4，5]。首先，保证患者休息充分，情绪平稳，饮食清淡，每天食盐摄入<2g，并且监测血压4次/日，使血压保持平稳。其次是使用降压药物，严格遵医嘱服药是护理关键。降压一定要逐渐下降，防止由于血压突然严重降低而导致肾缺血而加重肾损害，甚至引起脑缺血。理想血压控制在120/80mmHg，对伴有神经病变或是大血管病变者血压控制可放宽至130/80mmHg。血管紧张素转换酶抑制（ACEI）和α受体阻滞剂与其他降压药物联合应用是伴有肾脏病变的高血压患者的首选药物，这样可以使药剂量以及不良反应都降到最低，使药物的肾脏保护作用得到加强。

监测微量白蛋白尿：微量白蛋白尿是临床诊断糖尿病肾病的早期主要线索，对于尽早指导临床治疗实用性很强[6]。微量白蛋白尿又能反应糖尿病患者大血管和微血管病变的广泛性[7]。糖尿病肾病在其初始阶段的发展过程中仍处于可逆阶段，如及时干预，可预防或延缓肾病的进展。如果任其发展，出现临床蛋白尿，此时的肾功能已经不可逆转，即使药物治疗亦不能使之恢复。因此，糖尿病肾病微量白蛋白尿的监测被认为是观察治疗效果的一个很好指标[8]。在本试验中，对每个糖尿病患者进行登记，指导、检查、督促其按照1次/月复查，并进行微量白蛋白尿监测，每6个月进行1次肾脏扫描检查，以了解肾小球滤过功能。

糖尿病低蛋白及营养不良性水肿的护理：因为蛋白质丧失和肾脏病变使糖尿病肾病患者比较容易出现全身水肿，双眼睑和下肢水肿较为常见。水肿降低皮肤的抵抗力和愈合能力，逐渐失去弹性，容易受到损坏。皮肤中的糖含量增加，为细菌和真菌提供了良好的繁殖环境。此外，血糖升高，使血中中性粒细胞杀菌能力变弱，因此，糖尿病肾病患者容易并发皮肤化脓性感染和真菌感染。护理应注意保持皮肤清洁、干燥，在皮肤接触部位，如腋窝、腹股沟等处，可以涂抹一些爽身粉。应始终保持皮肤清洁，并保持被褥干燥和平整。擦背用50%的乙醇并在骨突出按摩，以避免发生褥疮。在饮食上应无盐或低盐饮食，详细记录每天的饮水量和尿量。测量体重每周两次监测水肿状态的治疗情况。特别注意足部护理，穿宽松舒适的平底鞋，保持脚的温度、干燥，适当按摩以促进血液循环。

运动护理：糖尿病肾病患者的运动疗法也是非常必要的，但应注意把握好运动的幅度，2期糖尿病肾病之前的患者可以适当运动。鼓励患者适当的运动，同时可增加患者对胰岛素的反应能力，还可以增加细胞的新陈代谢。从而降低血糖。运动方式以有氧运动为主，如散步、慢跑、骑自行车、打太极拳等。散步或慢跑是最安全和容易执行的，可作为首选的锻炼形式。运动量的选择：活动时间要求在20～30分钟，根据患者的具体情况，逐步增加，1次/日使用胰岛素或口服降糖药的患者最好规律运动，肥胖患者可适当增加活动的数量，如有心血管疾病或严重微血管病变，则选择适宜的运动方式，避免过于劳累。运动时间通常是饭后1.5～2小时，每次锻炼后以身体微出汗、无疲乏感、无心跳和呼吸急促为最好。通过定期锻炼可以改善血液循环，减少脂质在肾脏沉积，从而改善肾功能。但Ⅳ期以后得患者应适当限制活动，由于过度运动可以减少肾血流量，增加尿蛋白，肾小球滤过率降低，增加了肾功能不全。

糖尿病肾病是糖尿病微血管病变之一，其发病的机制非常复杂，糖尿病肾病的最危险因素即为血糖升高，肾脏局部肾素-血管紧张素系统的激活多是由于糖尿病肾病患者肾小球高灌注、高压力、和高滤过刺激引起的，蛋白尿是肾脏受损的表现之一，当出现肾小球疾病时，毛细血管通透性增加，滤过的血浆蛋白量增多，其中主要是白蛋白。目前临床上对早期糖尿病肾病的诊断主要是根据尿白蛋白排泄率增多来进行的。同时高血压、肥胖与脂质代谢紊乱也是加速DN发生、发展的重要因素之一。因此，为了减少DN的发生，必须及早控制好血糖，同时要针对多种危险因素采取全面的综合治疗，早期、及时、全面的检测、评估与治疗相关危险因素，对于防止和延缓糖尿病并发肾病的发生及发展有重要的临床意义。通过护理干预，指导患者调节饮食，适当运动，监测血糖、血压，严格控制血糖能够显著减轻糖尿病肾病患者微量蛋白尿，保护肾脏功能，更有效的延缓肾病进展，同时提高患者满意度。积极引导患者培养健康生活习惯和健康生活信念，发挥他们主观能动性，让患者学会自我管理，主动监测危险因素，定时去医院就诊，才能有助于延缓和阻止糖尿病肾病的发生和发展。

参考文献

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8 申屠磊华，黄坚.李淑艳终末期糖尿病并发肾病患者行维持性血液透析的护理[J].中国实用护理杂志，2010，26（2）：41-42.