肺栓塞的临床诊断要点

临床表现

症状 PE发病隐匿或突然,缺乏特异性的临床症状和体征,加之栓子大小、栓塞部位和患者状况等因素的不同,临床表现千差万别,易误诊和漏诊。可以从无症状到血液动力学不稳定,甚至发生猝死。>80%的肺栓塞患者没有任何症状而易被临床忽略。

以下根据国内外对PTE症状学的描述性研究(括号内为症状发生的比率):①呼吸困难及气促(80%~90%):是最常见的症状,尤以活动后明显;②胸痛:包括胸膜炎性胸痛(40%~70%)或心绞痛样疼痛(4%~12%);③晕厥(11%~20%):可为PTE的惟一或首发症状;④烦躁不安、惊恐甚至濒死感(55%);⑤咯血(11%~30%):常为小量咯血,大咯血少见;⑥咳嗽(20%~37%)。当肺栓塞引起肺梗死时可出现“PI三联征”,即胸痛、咯血、呼吸困难。

体征 ①呼吸急促(呼吸频率 >20 次/分)是最常见的体征;②心动过速(心率>90次/ 分);③严重时可出现血压下降甚至休克;④紫绀;⑤合并感染时可出现高热;⑥肺部可闻及哮鸣音细湿啰音,偶可闻及血管杂音;⑦胸腔积液;⑧P2> A2,P2亢进或分裂,三尖瓣区收缩期杂音。

深静脉血栓的症状与体征 在注意PTE的相关症状和体征并考虑PTE诊断的同时,要注意发现是否存在DVT,特别是下肢DVT。下肢DVT主要表现为患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、浅静脉扩张、皮肤色素沉着、行走后患肢易疲劳或肿胀加重。

总的说来,严重的呼吸困难、晕厥、发绀提示PE可能危及生命,但是如果出现胸膜性胸痛,则提示血栓较小,栓塞于肺动脉的远端,靠近胸膜脏层。

临床分型

大块肺栓塞 大块肺栓塞是指肺栓塞>2个肺叶,或<2个肺叶伴血压下降(体循环收缩压<90 mm Hg,或下降>40 mm Hg/5分钟)。

次大块肺栓塞 指肺栓塞导致右室功能减退。

反复的多发性小栓塞 大多没有急性表现,但长期反复的多发性肺栓塞可导致慢性肺动脉高压、右室右房增大。

辅助检查

D-二聚体 D-二聚体是纤维蛋白胶连蛋白的代谢产物,急性肺栓塞时血D-二聚体含量增加,敏感性高,但特异性不强,应排除手术、外伤和急性心梗。如连续3次D-二聚体<500 μg/L,可排除急性肺栓塞诊断,不必进行肺血管造影检查。

动脉血气分析 常表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡动脉血氧分压差[P(A-a)O2]增大及超声心动图仅对可疑急性大面积肺栓塞有诊断价值,可显示右心大小、肺内和心内血栓。对病情危重、血液动力学不稳定的可列入首选,在患者就诊2小时内完成,待病情稳定后行下肢静脉超声可发现下肢深部静脉血栓形成。

多排CT肺血管造影(CTPA)能够发现肺段以上肺动脉内的栓子,是PTE的确诊手段之一。对急性非大面积肺栓塞可疑病例可列为首选,并在就诊24小时内完成。

CTPA不仅能证实患者存在肺栓塞,而且还能观察到受累肺动脉内栓子的大小、具体部位、分布与管壁的关系,以及右心房、右心室内有无血栓,心功能状态、肺组织灌注、肺梗死病灶及胸腔积液情况等。

PTE的直接征象为肺动脉内的低密度充盈缺损,部分或完全包围在不透光的血流之间(轨道征),或者呈完全充盈缺损,远端血管不显影(敏感性为53%~89%,特异性为 78%~100%);间接征象包括肺野楔形密度增高影,条带状的高密度区或盘状肺不张,中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失等。CT对亚段PTE的诊断价值有限。

核素肺通气/ 灌注扫描 是PTE重要的诊断方法。典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损,并与通气显像不匹配。V/Q对诊断亚段及以下的肺栓塞和慢性肺栓塞性肺动脉高压有独特价值。过度吸烟、慢性阻塞性肺疾病或左心衰竭可引起肺灌注显像改变,需密切结合临床进行判读。

一般可将扫描结果分为3类:①高度可能:其征象为至少1个或更多叶段的局部灌注缺损而该部位通气良好或X线胸片无异常;②正常或接近正常;③非诊断性异常,其征象介于高度可能与正常之间。

核磁共振成像(MRI) 对肺段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性均较高,避免了注射碘造影剂的缺点,与肺血管造影相比,患者更易于接受。适用于碘造影剂过敏的患者。MRI具有潜在的识别新旧血栓的能力,有可能为将来确定溶栓方案提供依据。

肺动脉造影 为PTE诊断的经典与参比方法。其敏感性约为98%,特异性为95%~98%。PTE的直接征象有肺血管内造影剂充盈缺损,伴或不伴轨道征的血流阻断;间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢,局部低灌注,静脉回流延迟等。如缺乏PTE的直接征象,不能诊断PTE。肺动脉造影是一种有创性检查,发生致命性或严重并发症的可能性分别为1% 和15%,应严格掌握其适应证。如果其他无创性检查手段能够确诊PTE,而且临床上拟仅采取内科治疗时, 则不必进行此项检查。

深静脉血栓的辅助检查

超声技术 通过直接观察血栓、探头压迫观察或挤压远侧肢体试验和多普勒血流探测等技术,可以发现>95% 的近端下肢静脉内的血栓。静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为DVT的特定征象和诊断依据。对腓静脉和无症状的下肢深静脉血栓,其检查阳性率较低。

MRI 对有症状的急性DVT诊断的敏感性和特异性可达90%~100%,部分研究提示,MRI可用于检测无症状的下肢DVT。MRI在检出盆腔和上肢深静脉血栓方面有优势,但对腓静脉血栓其敏感性不如静脉造影。

肢体阻抗容积图(IPG) 可间接提示静脉血栓形成。对有症状的近端DVT具有很高的敏感性和特异性,对无症状的下肢静脉血栓敏感性低。

急性肺栓塞诊断要点

对存在危险因素,特别是并存多个危险因素的病例,需有较强的诊断意识。高危病例出现不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥和休克,或伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等对诊断具有重要的提示意义。Dutch研究采用临床诊断评价评分表对临床疑诊肺栓塞患者进行分层(见表1),该评价表具有便捷、准确的特点。

结合心电图、X线胸片、动脉血气分析等基本检查,可以初步疑诊PTE或排除其他疾病。宜尽快常规行D-二聚体检测,据以作出可能的排除诊断。对疑诊病例合理安排进一步检查以明确PTE诊断,如多排CT肺血管造影(CTPA)、核素肺通气 / 灌注扫描、核磁共振成像等。

危险分层

2009年PTE中国专家共识已经提出,急性PTE需根据病情严重程度制定相应的治疗方案。对于可疑PTE的高危患者应果断处理,不必等待辅助检查结果。2008年ESC PTE指南认为,高危患者在特殊情况下仅有超声心动图的间接征象也可诊断PTE,无需行CT等检查。在我国PTE危险分层(见表2和表3)并没有广泛应用。

临床医生应首先明确溶栓治疗的目的。高危PTE患者溶栓是为了逆转右心衰竭,降低病死率。而对非高危患者而言,要尽早溶解血栓疏通血管,减轻血管内皮损伤,降低CTEPH的发生危险,提高生活质量。

对于是否行溶栓治疗并不能照搬指南,应根据临床具体情况分析。首先,对高危患者应及时果断进行溶栓,这在基层医院缺少肺通气灌注扫描和CT的情况下尤为重要。其次,超过“时间窗”的患者也应有选择地给予溶栓治疗,对有晕厥、休克史的患者,不管发病是否>48小时或有无禁忌证都应考虑溶栓。对于高龄、高血压和出血等有相对禁忌证的患者也可以先给半量溶栓药,视效果和不良反应再决定是否补足剂量。2008年ESC指南认为溶栓治疗是心源性休克、持续性动脉低压的高危PTE患者的一线治疗方案,几乎没有绝对禁忌证。